Ittero negli adulti: cause, quando è grave e cosa fare

L'ittero — quella colorazione giallastra della pelle e del bianco degli occhi — è un segnale che qualcosa non funziona nel metabolismo della bilirubina. Non è una malattia in sé, ma un sintomo visibile che può indicare problemi al fegato, alle vie biliari o al sangue. Comprenderne le cause e sapere quando preoccuparsi è fondamentale per agire in modo tempestivo e appropriato.

1. Cos'è l'ittero e come funziona la bilirubina

La bilirubina è un pigmento giallo-arancio prodotto dalla degradazione dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi invecchiati. Normalmente, la bilirubina viene trasportata al fegato tramite il sangue, dove viene coniugata (resa idrosolubile) e poi escreta nella bile, raggiungendo l'intestino e venendo eliminata con le feci, a cui conferisce il caratteristico colore marrone.

Quando questo percorso si interrompe in un punto qualsiasi — dalla produzione al fegato, dal fegato alla bile, dalla bile all'intestino — la bilirubina si accumula nel sangue e si deposita nei tessuti, causando la colorazione giallastra tipica dell'ittero. Il valore normale della bilirubina totale è inferiore a 1,2 mg/dL. L'ittero diventa clinicamente visibile quando la bilirubina supera i 2-3 mg/dL.

2. Cause pre-epatiche: quando il problema è nel sangue

Le cause pre-epatiche di ittero derivano da una eccessiva produzione di bilirubina, che supera la capacità del fegato di coniugarla. Il meccanismo principale è l'emolisi, ovvero la distruzione accelerata dei globuli rossi.

Le principali condizioni che causano ittero pre-epatico includono:

• Anemie emolitiche: autoimmuni, da difetti enzimatici (favismo - deficit di G6PD), da difetti di membrana (sferocitosi ereditaria), da emoglobinopatie (talassemia, anemia falciforme)
• Reazioni trasfusionali: incompatibilità di gruppo sanguigno
• Infezioni gravi: malaria, sepsi
• Sindrome di Gilbert: una condizione genetica benigna che colpisce il 5-8% della popolazione, in cui la bilirubina indiretta è cronicamente elevata (di solito 1,5-3 mg/dL), senza alcun danno al fegato. Si accentua con il digiuno, lo stress e le infezioni

Nell'ittero pre-epatico, la bilirubina elevata è prevalentemente di tipo indiretto (non coniugata). Le feci mantengono il colore normale e le urine non sono scure — due indizi clinici importanti per distinguerlo dalle altre forme.

Un discorso a parte merita la sindrome di Gilbert, che è in assoluto la causa più comune di bilirubina lievemente elevata nell'adulto. Si tratta di un difetto genetico parziale dell'enzima UGT1A1 che rallenta la coniugazione della bilirubina. I pazienti con Gilbert hanno episodi ricorrenti di subittero sclerale, soprattutto dopo il digiuno, lo stress fisico o le infezioni febbrili. La diagnosi è clinica: bilirubina indiretta persistentemente elevata (1,5-4 mg/dL) con tutti gli altri esami epatici normali, emocromo normale e reticolociti normali. Non richiede alcun trattamento e non comporta alcun rischio per la salute del fegato.

3. Cause epatiche: quando il problema è nel fegato

L'ittero epatico si verifica quando il fegato stesso non riesce a captare, coniugare o secernere correttamente la bilirubina. Le cause più frequenti sono:

• Epatite virale acuta (A, B, C, E): l'infiammazione massiva degli epatociti compromette la funzione di coniugazione. L'epatite A e l'epatite E sono le cause più comuni di ittero acuto nei giovani adulti
• Epatite alcolica: dopo anni di abuso o anche dopo un singolo episodio di binge drinking prolungato, il fegato può infiammarsi al punto da causare ittero, spesso accompagnato da febbre e dolore addominale
• Cirrosi epatica: la cirrosi in stadio avanzato riduce la massa di epatociti funzionanti, compromettendo la capacità del fegato di metabolizzare la bilirubina. L'ittero nella cirrosi è un segnale di scompenso grave
• Epatite da farmaci: paracetamolo ad alte dosi, antibiotici (amoxicillina-clavulanico), antiepilettici, alcuni integratori a base di erbe
• Epatite autoimmune: il sistema immunitario attacca gli epatociti
• Malattia di Wilson e emocromatosi: malattie genetiche da accumulo

Nell'ittero epatico, la bilirubina è elevata sia nella componente diretta che indiretta. Le urine diventano scure (color marsala) perché la bilirubina coniugata, essendo idrosolubile, viene filtrata dai reni. Gli esami del sangue epatici mostrano tipicamente transaminasi molto elevate (ALT e AST).

4. Cause post-epatiche: quando il problema è nelle vie biliari

L'ittero post-epatico (o ittero ostruttivo) si verifica quando la bile non riesce a defluire dal fegato all'intestino a causa di un ostacolo meccanico nelle vie biliari. Le cause principali sono:

• Calcoli della via biliare principale (coledocolitiasi): la causa più frequente di ittero ostruttivo. Un calcolo che migra dalla colecisti può incunearsi nel coledoco, bloccando il flusso di bile
• Tumore della testa del pancreas: la neoplasia pancreatica comprime il coledoco causando un ittero progressivo, spesso indolore — il cosiddetto "ittero silenzioso" che è un segnale d'allarme importante
• Colangiocarcinoma: tumore primitivo delle vie biliari
• Stenosi biliare benigna: post-chirurgica, da pancreatite cronica, da colangite sclerosante primitiva

L'ittero ostruttivo ha caratteristiche cliniche distintive: feci chiare (acoliche, color creta) perché la bile non raggiunge l'intestino, urine molto scure (color coca-cola), e spesso prurito intenso causato dai sali biliari che si depositano nella pelle. La bilirubina è prevalentemente diretta (coniugata), e la fosfatasi alcalina e la GGT sono nettamente elevate.

Un segno clinico classico dell'ittero ostruttivo è la colecisti palpabile e non dolente (segno di Courvoisier), che si associa tipicamente all'ostruzione neoplastica piuttosto che ai calcoli. Nei calcoli, infatti, la colecisti è spesso cronicamente infiammata e sclerotica, quindi non si distende. Questo segno, quando presente, orienta fortemente verso una causa maligna dell'ostruzione.

5. Diagnosi: gli esami necessari per capire la causa

Di fronte a un paziente con ittero, il percorso diagnostico segue un ordine logico e progressivo:

Esami del sangue di primo livello

• Bilirubina totale, diretta e indiretta: per distinguere il tipo di ittero
• Transaminasi (ALT, AST): se molto elevate, orientano verso un danno epatocellulare
• Fosfatasi alcalina (ALP) e GGT: se elevate, orientano verso un'ostruzione biliare
• Emocromo con reticolociti, LDH, aptoglobina: per escludere emolisi
• Albumina e tempo di protrombina (INR): per valutare la funzione epatica residua

Diagnostica per immagini

L'ecografia addominale è il primo esame da eseguire: è rapida, non invasiva e permette di visualizzare la dilatazione delle vie biliari (segno di ostruzione), calcoli nella colecisti o nel coledoco, e alterazioni del parenchima epatico. Se l'ecografia suggerisce un'ostruzione, il passo successivo è la colangio-RM (MRCP), che fornisce una mappa dettagliata delle vie biliari senza radiazioni ionizzanti né mezzo di contrasto endovenoso.

In casi selezionati, può essere necessaria una colangio-pancreatografia endoscopica (ERCP), che ha il vantaggio di essere sia diagnostica che terapeutica — permette di rimuovere calcoli o posizionare stent per ripristinare il flusso biliare.

Nel sospetto di emolisi, il percorso diagnostico include anche: test di Coombs diretto (per l'emolisi autoimmune), striscio di sangue periferico (per anomalie della forma dei globuli rossi), elettroforesi dell'emoglobina (per le emoglobinopatie) e dosaggio enzimatico G6PD (per il favismo). La combinazione dei dati di laboratorio e di imaging permette al medico di identificare con precisione il livello del blocco (pre-epatico, epatico o post-epatico) e la causa specifica.

6. Quando andare al pronto soccorso e quando prenotare una visita

Se invece l'ittero è lieve (subittero sclerale), non accompagnato da dolore né febbre, e le condizioni generali sono buone, è opportuno prenotare una visita specialistica in tempi brevi (entro 1-2 settimane) con il gastroenterologo o l'epatologo, portando già gli esami del sangue di base.

Se sospetti la sindrome di Gilbert — ovvero noti un leggero ingiallimento degli occhi che compare con il digiuno, lo stress o dopo malattie febbrili — la situazione non è urgente, ma merita comunque una conferma diagnostica per escludere altre cause.

Valutazione presso lo Studio Claar

Per discutere il tuo caso e gli accertamenti appropriati, consulta le informazioni su visita gastroenterologica ed epatologica a Napoli. Porta i referti precedenti e la lista dei farmaci in uso.